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Introduction

Introduction

Para muchas mujeres, el embarazo y la lactancia son etapas muy especiales de su vida en las que deben cuidar su salud y su dieta, para asegurarse de que su bebé tenga el mejor comienzo de vida posible. Sin embargo, aunque son muchos los cambios que se producen en la fisiología y el equilibrio de la hidratación durante el embarazo y la lactancia, a menudo no se les presta atención.

 

Este documento pretende ofrecer un resumen de los conocimientos científicos existentes sobre los cambios en la fisiología hídrica, el equilibrio y las necesidades de agua durante el embarazo y la lactancia.

 

En efecto, durante el embarazo, se producen cambios en la dinámica hídrica. Estos cambios dan lugar a un mayor contenido de agua en el cuerpo y las consiguientes adaptaciones que se producen para regularlo. Las pruebas previas sugieren que una hidratación adecuada durante el embarazo es beneficiosa para la salud. Tras el parto, se deberá optar por la lactancia materna siempre que sea posible, puesto que es el modo ideal de darle al recién nacido la nutrición necesaria. Sin embargo, la lactancia genera una mayor pérdida de agua para la madre. Teniendo en cuenta el aumento de las necesidades de agua durante el embarazo y la lactancia, se han establecido unas recomendaciones específicas sobre la ingesta de líquidos para estas etapas fisiológicas. 

 

 

I. La hidratación y la función del agua durante el embarazo

 

El embarazo acarrea muchos cambios en el cuerpo de la mujer para poder asegurar el crecimiento del feto. Algunos de estos cambios son las modificaciones de la dinámica del agua, con un aumento del volumen total, así como los cambios en la regulación del equilibrio hídrico del cuerpo.

I.1. Cambios en el agua corporal durante el embarazo

I.1.1. Aumento total de agua en el cuerpo

diagrama : Componentes del aumento de peso gestacional a término

 

El embarazo provoca un aumento considerable de peso, que suele ser de 12 kg al final de embarazo en mujeres con un IMC (Indice de Masa Corporal) normal (IoM, 2009) (Figura 1). Uno de los elementos que más contribuyen a este aumento de peso es el agua corporal: aumenta de 6 a 8 L en mujeres embarazadas sanas (Chesley, 1978; Hytten, 1980). Esta agua corporal adicional se encuentra en el líquido amniótico y la placenta, pero también en la expansión de los volúmenes de fluido intra y extracelular de la madre, tales como el volumen de sangre (Beall et al., 2007; Larcipetre et al., 2003). Además, el propio feto está compuesto principalmente de agua (75-90%) (Givens and Macy, 1933; Ziegler et al. 1976).

Figura 1. Componentes del aumento de peso gestacional a término.

                                     Adaptado de Pitkin, 1976.

 

Este aumento del agua corporal total de la madre es necesario para la expansión del volumen plasmático, para la constitución del líquido amniótico y la placenta, que son esenciales para el desarrollo del feto.

I.1.2. Expansión de volumen plasmático

El plasma, que es la fase líquida de la sangre, representa unos 3 litros en los adultos (Guyton and Hall, 2006). En mujeres embarazadas, el volumen plasmático aumenta hasta un 40-50% respecto del valor anterior al embarazo (Clapp et al., 1988; Metcalfeand Ueland, 1974; Ueland, 1979).

Este aumento va acompañado de una retención progresiva de sodio, en menor medida. Esto genera una menor osmolalidad sanguínea que en mujeres no embarazadas, debido sobre todo a una menor concentración de sodio: la osmolalidad sanguínea se reduce en 10 mOsm/kg, de 290 a 280 mosm/kg respecto de las mujeres no embarazadas (Davison et al., 1981).

El aumento del volumen de sangre es necesario para la vascularización de la placenta sin poner en peligro la perfusión de los órganos maternos. Permite un intercambio maternofetal de nutrientes y otros compuestos a través de la placenta. La expansión del volumen plasmatico también desempeña la función de depósito fisiológico en caso de hemorragia (Koller, 1982).

I.1.3. Líquido amniótico: garantía del desarrollo fetal

El líquido amniótico es un líquido claro amarillento que rodea al feto dentro del saco amniótico. Su volumen varía mucho durante la gestación, de 500 a 1200 mL (Goodwin et al., 1976).

El líquido amniótico hace las veces de almacén de agua para el feto así como de entorno para su desarrollo. Lo protege de traumas mecánicos, variaciones térmicas e infecciones bacterianas; permite un desarrollo anatómico normal, permite el movimiento y contribuye al desarrollo de los pulmones del feto (Beall et al., 2007). El volumen de líquido amniótico ha sido reconocido como un predictor del bienestar fetal (Hinh and Ladinsky, 2005). La producción y reabsorción de líquido amniótico es un proceso dinámico: circulan grandes volúmenes de agua, desde la madre a través de la placenta y a la circulación fetal, que finalmente se convierten en parte del líquido amniótico; el líquido amniótico es reabsorbido, al tragarlo el feto, por la circulación fetal, y finalmente pasa a la circulación de la madre.(Beall et al., 2007) (Figura 2).

Líquido pulmonar

Orina

Placenta

Deglucíon

Figura 2. La circulación de agua entre el feto y el líquido amniótico durante el segundo y el tercer trimestre.

Adaptado de Beall et al., 2007.

 

También se producen algunos intercambios directamente entre el líquido amniótico y la circulación materna, a través de las membranas del saco amniótico, pero esta vía representa sólo una pequeña proporción de todos los intercambios de agua entre la madre y el feto. La mayoría de estos cambios se producen a través de la placenta (Hutchinson et al., 1959).

I.1.4. La placenta: el órgano de aporte de líquido al feto

La principal función de la placenta es garantizar el intercambio fisiológico entre los sistemas fetal y materno: es el principal lugar de intercambio de oxígeno, nutrientes (agua y desechos incluidos) entre la madre y el feto (Meschia, 1983; Reynolds and Redmer, 1995). Está formada en un 85% por agua (es decir, unos 500 mL; Barker et al., 1994). Sin embargo, el volumen de agua en la placenta aumenta a lo largo de la gestación, ya que es proporcional al peso del feto (Beall et al., 2007). 

El intercambio de agua de la madre al feto aumenta progresivamente a medida que avanza la gestación, de forma proporcional al peso del feto (Faber and Thornburg, 1983; Meschia, 1983; Reynolds and Redmer, 1995). Se ha estimado que la cantidad de agua intercambiada por hora se sitúa entre unos 100 mL a las 12 semanas, y 3600 mL pro hora a término (Hutchinson et al., 1959).

El aumento del contenido total de agua en el cuerpo de la madre durante el embarazo es necesario para el desarrollo del feto y permite el intercambio de grandes volúmenes de agua entre la madre y el feto en crecimiento.

I.2. Regulación del agua corporal en las mujeres embarazadas

Los cambios observados durante el embarazo en la dinámica del agua y el aumento del agua corporal total implican cambios en el equilibrio hídrico general, así como adaptaciones en la regulación del agua corporal.

I.2.1. Equilibrio hídrico en las mujeres embarazadas

El equilibrio hídrico corporal se define como el equilibrio entre el aumento de agua corporal y la pérdida de agua corporal. El aporte de agua viene del agua contenida en los líquidos y alimentos, así como del agua metabólica (agua producida por el organismo durante la oxidación de los nutrientes) (Shirreffs, 2003; Benelam and Wyness, 2010). En mujeres no embarazadas, la pérdida de agua corporal se sitúa entre 1,5 y 3,0 L/d. Las pérdidas se producen principalmente a través de la orina y la piel y, en menor medida, a través de la respiración y las heces (Grandjean et al., 2003).

Las necesidades de agua en mujeres embarazadas aumentan considerablemente para permitir el aumento del agua corporal y cubrir las mayores necesidades metabólicas del feto (Figura 3).

 

diagrama : El equilibrio hídrico en las mujeres no embarazadas en comparación con las embarazadas

Figura 3. El equilibrio hídrico en las mujeres no embarazadas en comparación con las embarazadas (mujeres sedentarias en un clima templado).

 

Además, del 80 al 90% de las mujeres experimentan náuseas y vómitos durante el embarazo, lo que dificulta mantener el equilibrio hídrico (Einarson et al., 2007). Así, se debería adaptar la ingesta de líquidos para cubrir el aumento de las necesidades. Paralelamente, se producen adaptaciones en la regulación del equilibrio hídrico corporal.

I.2.2. Adaptaciones para garantizar el equilibrio hídrico corporal

Durante el embarazo se observan ligeros cambios en la regulación del equilibrio hídrico corporal. De hecho, el descenso de la osmolalidad plásmatica observado durante el embarazo conduciría, en estado no embarazado, a una menor secreción de la hormona antidiurética (HAD) y, por ende, a una menor reabsorción de agua y una mayor producción de orina. Sin embargo, este nuevo estado puede considerarse normal gracias al "reset" de los osmoreceptores. De hecho, los umbrales de osmolalidad plasmática que desencadenan la sed y la secreción de HAD se reducen durante el embarazo, para que la futura madre pueda alcanzar un equilibrio hídrico normal basado en estos nuevos niveles (Davison, 1983; Brenner, 2008).

Como resultado, el equilibrio hídrico se regula del mismo modo que en las mujeres no embarazadas, pero con otros umbrales considerados normales durante el embarazo (Figura 4).

Regulación des balance hidrico: papel de la hormona anti-diurética (HAD) y los riñones

Figura 4. Regulación del equilibrio hídrico: función de la hormona anti-diurética (HAD) y de los riñones.

 

El sistema urinario también se adapta para soportar estos cambios (Figura 5). El flujo plasmático renal aumenta entre un 50 y un 85% y el IFG (índice de filtrado glomerular) aumenta entre un 40 y un 65% (Jeyabalan and Lain, 2007; Brenner, 2008) durante la primera mitad del embarazo. Estas adaptaciones son de las primeras y más impresionantes (Davison et al., 1981), pero los mecanismos no se entienden totalmente. Para afrontar este aumento del flujo, los riñones crecen también aproximadamente 1 cm de largo y un 30% en volumen (Jeyabalan and Lain, 2007). Este mayor IFG genera un mayor índice de excreción urinaria de proteínas y glucosa, que conlleva una ligera glicosuria y proteinuria, consideradas normales durante el embarazo (Williams, 2004).

 Principales adaptaciones del tracto urinario al embarazo

Figura 5. Principales adaptaciones del tracto urinario al embarazo.

I.3. Últimos conocimientos científicos sobre los resultados del agua y la salud durante el embarazo

Aunque las adaptaciones necesarias durante el embarazo para mantener el equilibrio hídrico corporal son importantes, hasta la fecha hay muy poca información sobre la influencia del estado hídrico de la madre en su propia salud y la del feto. Las pruebas previas parecen indicar que el volumen de líquidos consumido al día puede ser importante para el resultado perinatal, y para la prevención del estreñimiento y las infecciones del tracto urinario en la madre.

I.3.1. Estado hídrico materno: influencia en los resultados perinatales

El volumen de líquido amniótico ha sido reconocido como un predictor del bienestar fetal y, por consiguiente, de un mal resultado perinatal (Cunningham et al., 1993; Beall et al., 2007). En la práctica, el volumen de líquido amniótico puede evaluarse utilizando el índice de líquido amniótico (ILA) (Fok et al., 2006).

Varios estudios han demostrado que la ingesta materna de líquidos y el estado hídrico de la madre pueden influir en el ILA (Borges et al., 2011; Fait et al., 2003; Kilpatrick et al., 1991; Kilpatrick and Safford, 1993; Malhotra and Deka, 2004; Sciscione et al., 1997). En la Figura 6 se presenta un posible mecanismo sugerido.

 

Posibles consecuencias de la ingesta materna de líquidos para el bienestar fetal

Figura 6. Posibles consecuencias de la ingesta materna de líquidos para el bienestar fetal.

 

Así pues, la ingesta de agua podría ser un modo de aumentar el volumen de líquido amniótico (Hofmeyr et al., 2002). Sin embargo, hacen falta más estudios para determinar la ingesta de líquido necesaria para obtener un volumen óptimo de líquido amniótico y un resultado óptimo del embarazo en general.

I.3.2. Estreñimiento

El estreñimiento es un trastorno habitual en el embarazo, que afecta a hasta un 40% de las mujeres embarazadas (Anderson, 1984; Cullen and O’Donoghue, 2007). Hay varios factores que pueden contribuir al estreñimiento gestacional, tales como como los cambios hormonales y anatómicos, o la dieta.

 

Existen pruebas de que si se modifican los hábitos alimentarios para seguir una dieta rica en fibra y beber más agua, se evita o alivia el estreñimiento en mujeres embarazadas (Cranston et al., 1988, Trottier et al., 2012), optimizando el tiempo de tránsito gastrointestinal normal (Cullen and O’Donoghue, 2007; Derbyshire et al., 2006; Vazquez, 2010). Una hipótesis para explicar el efecto de la ingesta de agua sobre el estreñimiento es que una baja ingesta de líquidos reduce la masa y la frecuencia de las deposiciones (Klauser et al., 1990), pero hacen falta más estudios para comprender exactamente los mecanismos subyacentes.

 

A pesar de las escasas pruebas existentes, los profesionales de la salud aconsejan generalmente a las mujeres embarazadas que sigan una dieta rica en fibra con una ingesta de líquidos adecuada para limitar el estreñimiento (Trottier et al., 2012), al igual que lo aconsejan a la población no embarazada (WGO, 2010; Selby and Corte, 2010).

I.3.3. Infecciones del tracto urinario

La infección del tracto urinario (ITU) es la infección bacteriana más común durante el embarazo (Schnarr and Smaill, 2008) y una complicación médica (Dwyer and O’Reilly, 2002). Se caracteriza por la presencia de bacterias en la orina, y puede ser sintomática o asintomática. La bacteriuria se produce en un 2 a 10% de los embarazos (Schnarr and Smaill, 2008; Dwyer and O’Reilly, 2002). Debido a los cambios en el tracto urinario durante el embarazo, la bacteriuria asintomática puede degenerar más fácilmente en una infección de los riñones (pielonefritis) que en estado no embarazado (Brenner 2008, Schnarr and Smaill, 2008). Se ha observado que la prevalencia de pielonefritis aguda en mujeres embarazadas puede ser del 0,5 al 2% (Schnarr and Smaill, 2008).

 

En adultas no embarazadas, las pruebas previas sugieren que la deshidratación crónica o la restricción de líquidos pueden aumentar la susceptibilidad a ITU y que un aumento de la ingesta de agua puede reducir el riesgo de recurrencia (Beetz, 2003; Eckford et al., 1995; Nygaard and Linder,1997; Pitt, 1989). Una hipótesis apunta a que el aumento de la ingesta de líquidos podría tener un efecto limpiador sobre las bacterias del tracto urinario y, de este modo, reducir el riesgo de adherencia y colonización (Beetz, 2003). Ahora bien, no se han realizado estudios clínicos sobre este tema en mujeres embarazadas.

 

Para retener

El embarazo genera un aumento considerable de peso de unos 12 kg a término. La mayor parte de este aumento de peso es agua, y el agua corporal total aumenta, por lo tanto, entre 6 y 8 L en mujeres embarazadas sanas.
Durante el embarazo, el volumen de sangre materna aumenta hasta un 40-50% por encima del nivel previo al embarazo, debido sobre todo a la expansión del volumen plasmático.
El líquido amniótico, que rodea al feto, se compone principalmente de agua. Su volumen varía de 500 a 1200 mL y constituye un depósito protector de agua para el feto.
La placenta contiene aproximadamente 500 mL de agua, que supone un 85% del peso placentario. Es el principal órgano de aporte de agua al feto.
Las necesidades de agua en mujeres embarazadas aumentan considerablemente para permitir el aumento del agua corporal y para cubrir las mayores necesidades metabólicas del feto.
Los umbrales de osmolalidad plasmática que desencadenan la sed y la secreción de HAD se reducen durante el embarazo, para que la futura madre pueda alcanzar un equilibrio hídrico normal basado en estos nuevos niveles.
Las primeras pruebas parecen indicar un posible beneficio de la hidratación para el volumen de líquido amniótico. Al igual que en las mujeres no embarazadas, la hidratación puede resultar beneficiosa para combatir el estreñimiento y las infecciones del tracto urinario recurrentes. Sin embargo, hacen falta más estudios para establecer claramente estas relaciones.

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