IntroducciónIntroducciónEpidemiologíaI. Epidemiología de los cálculos renalesI. 1. Prevalencia de los cálculos renalesI. 2. Una tendencia en aumento entre los niñosPatofisiologíaII. Patofisiología de los cálculos renalesII. 1. LitogénesisII. 1.1. Sobresaturación urinaria: la fuerza impulsora de la cristalogénesisII. 1. 2. Promotores e inhibidores de la formación de cálculosII. 2. Volumen y composición de la orina: un equilibrio necesarioFactores de riesgoIII. Factores de riesgo para la formación de cálculosIII. 1. Factores de riesgo individuales, no modificablesIII. 1. 1. Antecedentes familiaresIII. 1. 2. Raza y etniaIII. 1. 3. Edad y géneroIII. 1. 4. Cambio actual en la prevalencia por géneroIII. 2. Factores relacionados con el estilo de vidaIII. 2. 1 Ingesta de calcioIII. 2. 2. Factores de riesgo dietético emergentesIII. 2. 3. Asociación con otras enfermedades crónicasDeshidratación IV. Deshidratación: un factor de riesgo para la formación de cálculos renalesIV. 1. Un volumen de orina bajo: un factor de riesgo confirmado para la formación de cálculos renalesIV. 2. Factores medioambientales que originan un volumen de orina bajoIV. 2. 1. Riesgo ocupacional de padecer cálculos renalesIV. 2. 2. El clima y la temperatura como factores de riesgoAgua y recurrenciaV. Prevención de la recurrencia de cálculos con una ingesta alta de aguaV. 1. Reducción del índice de recurrencia con el aumento de la ingesta de aguaV. 2. Ingesta de agua y parámetros urinarios en sujetos formadores de cálculosAgua y prevenciónVI. Prevención primaria de cálculos con una mayor ingesta de aguaVI. 1. Reducción de la incidencia de cálculos con el aumento de la ingesta de aguaVI. 2. Ingesta de agua y parámetros urinarios en sujetos sanosCostes sanitariosVII. Ingesta de agua y costes sanitarios de los cálculos renalesVII. 1. Reducción de los costes de la recurrencia de cálculos gracias a una ingesta de agua adecuadaVII. 2. Reducción de la incidencia de cálculos con una ingesta de agua adecuadaRecomendacionesVIII. Recomendaciones dietéticas y de ingesta de agua para prevenir cálculosVIII. 1. Pautas para la prevención de la recurrencia en pacientesVIII. 2. Pautas sobre la dieta y el consumo de agua destinadas a la población en generalConclusión ConclusiónReferencias

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Factores de riesgo

III. Factores de riesgo para la formación de cálculos 

Numerosos factores influyen en la propensión a la formación de un cálculo renal (Brenner and Rector 2008; Curhan 2007; Ramello et al. 2000; Trinchieri et al. 2008), incluyendo tanto factores individuales como medioambientales (Figura 4). Los principales factores de riesgo individuales son la edad, el género y la etnia, siendo los factores medioambientales más importantes los relacionados con la geografía y el clima (Brenner and Rector 2008; Curhan 2007; Ferrari et al. 2007; Ramello et al. 2000; Trinchieri et al. 2008). El índice de masa corporal (IMC) y unos antecedentes familiares con presencia de cálculos renales también pueden influir en gran medida en el riesgo de padecer cálculos renales (Curhan 2007; Ramello et al. 2000). La Figura 4 resume estos factores.

diagrama: principales factores de riesgo para la nefrolitiasis

Figura 4. Principales factores de riesgo para la formación de cálculos renales.

 

III. 1. Factores de riesgo individuales, no modificables

III. 1. 1. Antecedentes familiares

Los antecedentes familiares de cálculos es un factor de riesgo confirmado y por tanto es más frecuente entre pacientes con cálculos  que entre los sujetos sanos (Coe et al. 1979; Curhan et al. 1997a; Serio and Fraioli 1999; Trinchieri et al. 2008). Estas observaciones sugieren que existe una predisposición hereditaria a padecer cálculos renales. La principal dificultad a la hora de enfrentarse a esta cuestión es que los miembros de una familia suelen compartir muchos factores medioambientales. La herencia familiar de cálculos renales puede, por tanto, asociarse a un efecto medioambiental (Curhan et al. 1997a; Ramello et al. 2000; Trinchieri et al. 2008). Para investigar este punto, Curhan et al. publicaron en 1997 un estudio de cohorte de 37.999 hombres del Estudio de Seguimiento de los Profesionales de la Salud (HPFS, por sus siglas en inglés). Tras el ajuste de otros posibles factores de riesgo (como los factores dietéticos, la ingesta de líquido o la geografía), los hombres con antecedentes familiares de cálculos renales presentaban un riesgo mayor de formación de cálculos (riesgo relativo de 2,57) en comparación con los hombres sin antecedentes familiares (Curhan et al. 1997a).

III. 1. 2. Raza y etnia

Solamente unos pocos estudios epidemiológicos han evaluado la raza y la etnia como factores de riesgo de cálculos renales, aunque las diferencias de prevalencia según la raza parecen existir.. En los hombres, Soucie et al. se documento una mayor prevalencia en raza blanca comparada a la raza negra. La prevalencia entre hombres hispánicos y asiáticos se situaba intermedia entre las dos anteriores (Soucie et al. 1994). Esto también lo confirmaron Stamatelou et al. en los datos de la segunda y tercera Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES II y III). De los 15.364 y 16.115 adultos residentes en Estados Unidos, observaron una mayor prevalencia de cálculos renales entre caucásicos no hispanos que entre afroamericanos no hispanos o entre americanos mexicanos (Stamatelou et al. 2003). De los datos de los estudios NHANES 2007-2010, Scales et al. se deduce una menor prevalencia de cálculos renales entre afroamericanos no hispanos e individuos hispanos que entre caucásicos no hispanos (Scales, Jr. et al. 2012).

III. 1. 3. Edad y género

La edad y el género son factores de riesgo establecidos; la urolitiasis es más prevalente entre los hombres que entre las mujeres (Brenner and Rector 2008; Ramello et al. 2000; Trinchieri et al. 2008); las observaciones de los índices hombre-a-mujer suelen variar entre 1,3:1 (Scales, Jr. et al. 2007) y 3:1 (Ferrari et al. 2007). La prevalencia de cálculos renales según el género se suele atribuir a las diferencias en la dieta y a una supuesta mayor capacidad de los hombres para concentrar la orina. Esto puede producir diferencias en la excreción urinaria de los promotores y los inhibidores de la litogénesis. Curhan et al. han detectado una mayor excreción urinaria de promotores de cálculos como el calcio, el oxalato, el ácido úrico y el sodio entre los hombres que entre las mujeres. Por el contrario, las mujeres presentaron una mayor excreción urinaria de citrato, que inhibe la formación de cálculos (Curhan et al. 2001).

 

Los cálculos renales también son más comunes en los adultos de mediana edad, con unos mayores índices de prevalencia en los adultos de entre 30 y 50 años (Brenner and Rector 2008; Ferrari et al. 2007; Trinchieri et al. 2008). Los picos de incidencia varían de un género a otro, observándose un pico en torno a los 35 años en los hombres y dos picos en las mujeres, a los 30 y en torno a los 55 años, lo que se corresponde con el período post-menopáusico (Trinchieri et al. 2008).

III. 1. 4. Cambio actual en la prevalencia por género

Durante las dos últimas décadas, sin embargo, se ha observado una reducción en los índices hombre-a-mujer (Marickar and Vijay 2009; Scales, Jr. et al. 2007; Strope et al. 2010; Trinchieri et al. 2008). Estudios epidemiológicos muestran un aumento general en la incidencia de la urolitiasis, aunque resulta interesante que en la Figura 5 aumentó en una mayor proporción entre las mujeres (Marickar and Vijay 2009; Scales, Jr. et al. 2007; Strope et al. 2010)

 

En su cohorte de prospección que incluía a 1.091 pacientes femeninos y 7.499 pacientes masculinos con cálculos, Marickar y Vijay destacaron un cambio en la prevalencia por género a lo largo de cuatro décadas: como se muestra en la Figura 6, el porcentaje de mujeres entre los pacientes propensos a padecer cálculos aumentó del 8 % en el período de 1971 a 1975, al 17 % en el período de 2003 a 2008 (Marickar and Vijay 2009). Del mismo modo, de 204.594 altas hospitalarias de pacientes con cálculos urinarios, Scales et al. observaron una reducción en la proporción hombre-a-mujer de 1,7:1 en 1997 a 1,3:1 en 2002 (Scales, Jr. et al. 2007). Los cambios en la excreción urinaria de varios compuestos entre las mujeres podrían explicar esta tendencia: con el paso de los años, las excreciones femeninas de calcio y oxalato aumentan mientras que las excreciones de magnesio se reducen. Estos cambios en las excreciones se suelen atribuir a cambios en los estándares de vida y en los hábitos alimenticios (Marickar and Vijay 2009).

Gráficos: Evolución del número de hospitalizaciones por cálculos en el tracto urinario superior

 

Figura 5. Incidencia en ingresos de pacientes con cálculos del aparato urinario superior.

(Strope et al. 2010)

 

 

Gráficos: Aumento de la prevalencia de las mujeres en temas litiásicos

 

Figura 6. Aumento de la prevalencia de mujeres propensas a padecer cálculos.

(Marickar y Vijay 2009)

 

 

III. 2. Factores relacionados con el estilo de vida

III. 2. 1 Ingesta de calcio

El impacto de los hábitos nutricionales en el riesgo de padecer cálculos renales se ha estudiado y revisado ampliamente. Se sabe que la dieta influye en la composición de la orina y que desempeña una función importante en la formación de cálculos renales (Bartoletti et al. 2007; Brenner and Rector 2008; Curhan 2007; Hughes and Norman 1992; Trinchieri et al. 2008). Específicamente, en un estudio realizado con 91.731 mujeres participantes (Estudio de Salud de las Enfermeras I), Curhan et al. mostraron que las mujeres que tomaban un suplemento de calcio tenían un riesgo mayor de padecer cálculos renales, con un riesgo relativo de 1,20 en comparación con las mujeres que no lo tomaban (Curhan et al. 1997b).

 

Muchos otros estudios también han demostrado que, sin tomar un suplemento de calcio, una ingesta baja de calcio está asociada a un riesgo más alto de cálculos renales. Leonetti et al. observaron una ingesta de calcio significativamente menor entre los  sujetos con historia de cálculos renales comparada con sujetos sanos (Leonetti et al. 1998). En otro estudio en el que participaron 45.619 hombres de la cohorte del Estudio de Seguimiento de Profesionales Sanitarios (HPFS), los hombres en el quintil más alto de ingesta de calcio (1.326 mg/d) presentaban menos posibilidades de desarrollar cálculos renales (riesgo relativo de 0,66), en comparación con el quintil más bajo (516 mg/d). Esto demuestra que una baja ingesta de calcio puede aumentar el riesgo de formación de cálculos renales (Curhan et al. 1993). De hecho, un aporte de calcio por debajo de 400 mg/d se asocia una mayor absorción intestinal de oxalato. Como el oxalato es un promotor de los cálculos renales, esto puede explicar el aumento del riesgo de padecer cálculos. Las pautas oficiales de ingesta de calcio recomiendan, por tanto, una ingesta de calcio equilibrada (Tiselius et al. 2001).

III. 2. 2. Factores de riesgo dietético emergentes

La ingesta de líquido como factor de riesgo se ha ignorado durante mucho tiempo pero Borghi et al. mostraron que una baja ingesta de líquido aumenta el riesgo (Borghi et al. 1999c). Este tema se trata ampliamente en las secciones IV, V, VI y VII.

 

Otros factores dietéticos como la ingesta de proteínas animales, purinas y sodio están emergiendo y podrían  estar asociados con el riesgo de padecer cálculos renales (Brenner and Rector 2008; Ferrari et al. 2007). Por el contrario, una ingesta abundante de potasio puede reducir el riesgo (Curhan et al. 1993).

III. 2. 3. Asociación con otras enfermedades crónicas

Los estudios epidemiológicos tienden a mostrar una asociación entre los cálculos renales y otras enfermedades crónicas como la diabetes, la obesidad y la hipertensión (Bartoletti et al. 2007; Brenna et al. 2013; Daudon et al. 2012; Ramello et al. 2000). 

 

El sobrepeso y la obesidad podrían estar relacionados con el riesgo de padecer cálculos renales. Utilizando datos de 89.376 mujeres y 51.529 hombres que participaron en el Estudio de Salud de las Enfermeras (NHS) y el Estudio de Seguimiento de Profesionales Sanitarios (HPFS), Curhan et al. detectaron una correlación positiva entre el IMC y los antecedentes de cálculos renales, así como entre IMC y la incidencia (Curhan et al. 1998). En una muestra de 363 hombres y 164 mujeres formadores de cálculos, Siener et al. detectaron sobrepeso y obesidad en el 59,2 % de los hombres y el 43,9 % de las mujeres (Siener et al. 2004). El IMC se asoció, de hecho, a varios factores de riesgo urinarios. Evaluando a 807 sujetos propensos a padecer cálculos y a 237 sujetos control de los estudios NHS I, NHS II y HPFS, Curhan et al. reflejaron una correlación positiva entre el peso corporal y las excreciones urinarias de calcio, pero no hallaron diferencias en las excreciones de oxalato y ácido úrico (Curhan et al. 2001). En un estudio en el que participaban 527 sujetos formadores de cálculos de oxalato cálcico idiopáticos, Siener et al. hallaron una correlación positiva entre el IMC y (a) la excreción urinaria de ácido úrico tanto en hombres como en mujeres y (b) calcio urinario en hombres, y (c) oxalato urinario en mujeres (Siener et al. 2004).

 

La diabetes mellitus es una consecuencia de la obesidad y también se considera un factor de riesgo importante para los cálculos renales. En un estudio transversal que incluía a más de 200.000 sujetos de los estudios NHS I, NHS II y HPFS, los autores mostraron que los sujetos con diabetes de tipo 2 presentaban un riesgo mayor de cálculos renales (Taylor et al. 2005). Más concretamente, Daudon et al. investigaron si este riesgo mayor correspondía con unos índices más altos de cálculos de calcio, de ácido úrico o ambos en 2.464 pacientes con cálculos (272 con diabetes de tipo 2 y 2.192 sin ella),. Este estudio mostro que la diabetes de tipo 2 estaba asociada a un mayor riesgo de cálculos y que, en particular, la proporción relativa de cálculos de ácido úrico era superior (Daudon et al. 2006). La mayor incidencia se ha atribuido a un pH en la orina más bajo (Cameron et al. 2006; Hari Kumar and Modi 2011). Además, Daudon et al. mostraron que los pacientes propensos a padecer cálculos de ácido úrico con diabetes de tipo 2 presentaban una excreción fraccional más alta de ácido úrico y esta excreción se reducía en pacientes con síndrome metabólico y sin diabetes (Daudon et al. 2006).

 

Asimismo se comprobó que la hipertensión estaba relacionada con un mayor  riesgo  de padecer cálculos renales. Tres estudios han reflejado esta asociación. (Borghi et al. 1999b; Cappuccio et al. 1999; Madore et al. 1998). Los parámetros urinarios de los sujetos hipertensos, en comparación con los normotensos, presentaron una mayor sobresaturación urinaria de oxalato cálcico en las mujeres y de oxalato cálcico y fosfato cálcico en los hombres (Borghi et al. 1999b). Paralelamente, se detectó una mayor prevalencia de hipertensión entre los sujetos propensos a padecer cálculos (Cappuccio et al. 1999). Esta gran conexión entre la hipertensión y la nefrolitiasis se ha atribuido a factores de riesgo comunes como el sobrepeso y la ingesta de proteínas animales y sal (Borghi et al. 1999b; Ramello et al. 2000).

 

Para retener

Los factores de riesgo de la urolitiasis incluyen la edad, el género y la etnia, además de la geografía, la dieta y el estilo de vida. La prevalencia mundial de cálculos renales se aproxima al 10 % y va en aumento. Algunos estudios epidemiológicos han sugerido que la obesidad, la diabetes y la hipertensión pueden aumentar el riesgo de padecer cálculos renales.

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